内視鏡医からのQ＆A：Rsの右展開について教えていただけないでしょうか？

大腸内視鏡をやられているDrよりお問い合わせがありました。

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S-topパスについて教えいただきありがとうございました。
今回はRsの右展開について教えていただけないでしょうか。

　Rsを右展開できたときはS-topを形成せず挿入される感じがしています。
　私の場合Rsはほぼ全例１１時〜１時にきますので引き気味でupを少しずつ増やして右トルクをかけて右展開させるようにしています。
　うまくRsを右展開できない場合はRsで左トルクをかけRsをパスするとすぐさまダウン気味で右に切り返してSを進みますがこの場合Stopが形成されることが多いように感じます。

　先生はどのようにしてRsを右展開させていますか。御教示の程よろしくお願いいたします。

　またどうしても右展開できないケースもおありでしょうか。その際の対処法についてもお教え下さい。　　　　　　　　　　

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S-topパスについて、少しでも伝われば大変うれしく思います。

 

Ans.
Rsの右展開について

先生の言わんとすること（やろうとしていること）は何となく伝わってきます。

僕自身は、これまた感覚的な話で恐縮ですが、fiberの「先端を落とす」感覚に尽きます。

fiberを曲がりの弱りペアンくらいにして、アングル操作はほとんど使いません。

右手指先でfiberを多少転がしながら、左手は方から腰の高さで肘を軸に動いています。（肩を軸に動かす先生もいるようです）

そうすると、先端が直腸内（膨らんでいない）にどんどん「落ちて」行きます。

 

それでうまくいかないものもあると思います。

先生のおっしゃる「またどうしても右展開できないケース」はあります。

（たぶん、「落とす」感覚をマスターするとそうなるケースは少ないと思っています。）

 

その時は、

　患者さんに息を吸ってもらいホールドし、押してみる。

　左側臥位から仰臥位にする。

　左側臥位のまま、臍と恥骨結節の間を押してもらう（太っている人ほど臍側）。

　仰臥位にして、腹押し。

などの方法でいきます。

 

細か過ぎるところにこだわらずに、抽象度を上げて考えられると、視野が開けてくると思いますが、いかがでしょうか？

僕自身、上手な先生の内視鏡を教わるときは、細かいところを見るのではなく、全体の組み立て方、そのアイデア・イメージ方法を五感で感じるように意識していました。

右脳的・感覚的に言うならば、

枝・葉ではなく森を意識する、
バイオリンやチェロの指使いを見るのではなく、オーケストラ全体を指揮者がどのような意図で奏でているのかを意識する、です。

わかりにくくてスミマセン・・・

 

 

 

リクルートドクターズキャリア

内視鏡医からのQ＆A：S-topを右に引き込むにはどのようにすれば、よいのでしょうか？

大腸内視鏡をやられているDrよりお問い合わせがありました。

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S-topを右に引き込むにはどのようにすれば、よいのでしょうか。０時に見えるS-topに少しupで引っ掛けて右ひねりを加えればよいのでしょうか。

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Ans.

１．

　そもそもうまく挿入すれば、S-topなんてものは形成されないと僕は思っています。まっすぐストレートにはいりますので。

２．

　S-topが形成された場合は、先生のおっしゃるニュアンスは伝わってきます。少し引っ掛ける（たいていは軽度のupで）のはそうしますが、必ずしも０時にしてやりはしません。

　６時はないと思いますが、0-４時と8-0時の間であればいいような気がします。

３．

　ひねるのもわかりますが、僕は毎回はひねりません。

　うまくいかないときは、引っ掛けてかつひねります。

 

4.

　あわせて言うと、曲がりのぺアン（強彎でないもの）程度のイメージで、ひっかけ（必要に応じ）ひねって） 、fiberを少し抜きます。

　そこで、患者さんのおへその少し尾側をおしてもらう
 or
  大きく息を吸ってもらい横隔膜で腸全体を尾側に圧迫してもらいつつ、

　fiber先端のひっかけ（ひねり）をゆっくり解除しつつ、先端を見える腸管内に落としていくイメージです。
　（決して、押して入れていくイメージではりません）
　押すとうまくいきません。いかない場合か多い気がします。

 

　
感覚的な話になり申し訳ないのですが、先生の感性に伝わってくれると大変嬉しく思います。

 

 

内視鏡のバイト探しの注意点。
1.外科のバックアップのしっかりした病院を選ぶこと。
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大腸内視鏡挿入のコツ；「軸平面」を意識せよ

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（大腸内視鏡挿入法は言葉で説明しづらいです。）

 

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大腸内視鏡（大腸カメラ）挿入のコツ；「プッシュしてから引き戻す」の二義

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２種類の「プッシュしてから引き戻す」があります。

 

・プッシュしてループを作ってからプルで直線化
S/Cのループを作ってからSDJで直線化するパターンです。

 

・プッシュしてからプルで屈曲を通過する
「HFに引っ掛ける」や、プッシュして屈曲部に先端を近くし内視鏡をプルして、ファイバーの反騰力を使用して次のルーメンに先端を進めるやり方（しゃくとり虫方法）です。

 

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大腸内視鏡（大腸カメラ）挿入のコツ；「挿入法マニュアル通りにならない！」

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「世間一般に出回っている大腸内視鏡の本に書いてある通りになりません」

「大腸内視鏡の挿入の本では、ここで右、ここで左なんて書いていますが、人間の腸の大きさや襞の数は個々人で異なるのだから本当に本に書いてあるのと同じように挿入が展開するなんてあり得ないのではないですか？」

「挿入法の本を読むだけで、少しうまくなった実感を持ったことはありますか？」

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大腸内視鏡（大腸カメラ）挿入のコツ；我慢強い大腸内視鏡

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大腸内視鏡（大腸カメラ）を行うにあたって、最も重要なポイントの一つがRsです。

肛門から挿入してから左方向にひねって進み、右方向への転換点を探すというルーチンなのですが、腸が過長な症例では、なかなか右展開できる場面が見つかりづらいことがあります。

実は、この「見つかりづらい」には2種類あります。

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大腸内視鏡（大腸カメラ）挿入のコツ；Rsで勝負が決まる

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大腸内視鏡挿入について、よく言われることですが、「上手な医師ほどRs〜S/C topを大切にする」というのがあります。

 

大腸内視鏡を肛門に挿入してからRs手前までは画面の左方向に展開する（ルーメンが位置している）のは、決まりきったパターンです。

 

Easy caseは、そこですぐに（大概は一襞超えたところで）右方向に展開する（言い換えると、右ひねりで術者が意図的にRsを巻き込める）パターンです。

 

Not easy caseは左方向に展開する長さが長いケースも、よくあります。
この「Rsで右方向に展開させる」で失敗すると、以後の挿入の組み立てができません。
この「Rsで右方向に展開させる」が型通りに成功した場合は、ほとんど「勝ちパターン」と言えるでしょう。

この場面で腸管（S/C）を伸ばしながら（＝ループ形成をしながら）進めてから、早期に（大概は先端がSDJ越えしてから）直線化を図る方法もあり、時間的にはそのほうが短時間で挿入可能ですが、ややレベルが落ちる挿入法です。（かつて、逆「の」の字型挿入法というものがありましたが、まさにこれのことです）

 

「Rsで右方向に展開させる」について

 

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大腸内視鏡（大腸カメラ）挿入法のコツ；SFの典型例

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大腸内視鏡のトップエンドレベルのドクターは、挿入をパターン化できています。

挿入を前半（SFまで）と後半（SF以降）に分けて組み立てるのです。

この方法を「２段階挿入法」ともいます。（軸保持、送気の有無は問いません）

 

この方法により、ＳＦまでの挿入で多少のミスが出ても、ＳＦでのストレート化が出来た時点で、それらをご破算に戻せる大きなメリットがあります。

SFまでをストレートで挿入できたら、一段落です。「さて、後半へ」といったところでしょうか。

 

無送気派では、典型的なSFでは、ルーメンは右上にあるはずです。

わずかプッシュ右ひねりして右上にあるルーメンへと襞をめくると、次のルーメンは左に位置します。

 

ここで、ややプル気味で左ひねりを行って襞を分け入ると、T/Cに入ったところに辿り着きます。

 

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大腸内視鏡（大腸カメラ）挿入法のコツ・・・「上級者はＳＤＪを意識しない」？

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（これが理解実行できている内視鏡医は少なくとも中級以上だと思います。）

 

Ｓ／Ｃをある程度右ひねりで軸保持で越えていくと、右ひねりを解除する（ファイバーをくるりと左へ抵抗なくひねってニュートラルにできる）場面に出くわします・・・この場所がＳＤＪ（を越えた直後）に相当します。

 

この「左にひねる」時には、画面はくるりと回りますが、景色自体は変化しません。特に無送気で患者左側臥位で挿入する流派の術者であれば、Ｄ／Ｃには水が多く貯留しているはずです。

 

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大腸内視鏡挿入のワンポイント；Ｓ状結腸の直線化のために

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大腸内視鏡挿入が困難な例は、Ｓ状結腸の直線化が困難な症例と言い換えてもいいでしょう。

「Ｓ状結腸が過長である」「Ｓ状結腸が直腸前方に垂れ込んでいる」「ＳＤＪが低位にある」・・・などの症例では、Ｓ状結腸の直線化が困難です。

 

教科書的には、「短縮操作に用手圧迫を加えて挿入」が対策です。

具体的には「腸管内の空気を抜いてＳ／Ｃを縮ませながら内視鏡を直腸までプルして、恥骨結合直上へ用手的に強い圧迫を行うことでＲｓを押しつぶして、内視鏡の右回転操作で屈曲部の口側へ先端を進ませる」「プッシュは最小限にする」「右回転操作中心にする」・・・などの注意点が(教科書的には)あります。

 

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